Forstoppelse

Obstipation er almindeligt i barndommen. Symptomer er bl.a. mavesmerter, dårlig trivsel, overløbsdiarré, retentiv fækalinkontinens, urin daginkontinens samt enuresis. Behandlingen består af fire elementer; uddannelse, udtømning, vedligeholdelsesbehandling samt opfølgning.

Lette obstipationsgener svinder ofte spontant eller efter kort tids behandling, mens kronisk obstipation og fækalinkontinens kræver langvarig behandling. Alle børn med retentiv fækalinkontinens behandles efter de samme retningslinjer, mens børn med non-retentiv fækalinkontinens ikke skal behandles med laksantia, men kun med toilettræning.

 

Behandlingen består af 4 elementer:

1. Undervisning

Familien skal bibringes forståelse for patogenesen for obstipation og fækalinkontinens, for at behandlingsprincipperne forstås. Det er vigtigt at fjerne misforståelsen om, at barnet holder på afføringen eller har fækalinkontinens med vilje, især ved sidstnævnte for at fjerne den vrede der ofte er overfor barnet.

 Der skal instrueres om behandlingsprincipper, virkningsmekanismen af eventuelt medicin og toilettræning for at sikre en høj compliance, som er altafgørende for en god behandling.

2. Udtømning

Alle behandlingsforløb starter med udtømning. Udtømning kan enten ske ved at starte med høje doser af afføringsmiddel eller ved langsom optrapning til høj dosis. Hvis man starter med en høj dosis, kommer der ofte umiddelbart efter opstart diarré som følge af overløb. Dette skal ikke give anledning til reduktion i den anti-obstipative behandling. Behandlingen skal fortsætte, indtil der sikkert er udtømt. Er man i tvivl, er det tilrådeligt at fortsætte med udtømning. Mangelfuld udtømning giver dårligt behandlingsresultat, når man går over til vedligeholdelsesbehandling.

Overløbsdiarré kan eventuelt afhjælpes ved brug af rektal laksans glyoktyl®/microlax® en gang dagligt de første tre dage. Ofte er det tilrådeligt at starte udtømningen op til en weekend og anbefale familien at være hjemme.

3. Vedligeholdelsesbehandling

Når barnet er udtømt nedtrappes den anti-obstipative behandling indtil, at der nås en dosis, der giver én daglig blød, formet og smertefri afføring uden at der opstår bivirkninger. Hertil er bristolskalaen en godt redskab.

4. Follow up

Det er vigtigt at forældrene kan få genopfrisket den viden de har fået om principperne for obstipation og behandling. Ofte er der spørgsmål om dosering af afføringsmiddel, problemer med at få barnet til at tage behandlingen, samt usikkerhed om, hvornår der er sufficient udtømt, så man kan overgå til vedligeholdelsesbehandling.

Diæt

1.  Et normalt indhold af fiber i kosten og et normalt væskeindtag anbefales.
2.  Behandling med præ- og probiotika er ikke anbefalet som led i behandlingen.
3.  Allergi. Der er ikke evidens for, at obstipation kan skyldes allergi overfor komælk, og allergiudredning er derfor ikke indiceret. Baseret på ekspertvurdering kan en to til fire uger komælksproteinfri periode være indiceret hos børn med intraktabel obstipation (manglende effekt efter minimum tre måneders konventionel behandling).

Toilettræning

Alle børn, der behandles for obstipation og fækalinkontinens, skal instrueres i principperne for toilettræning. Børn under fire år bør ikke toilettræne efter nedenstående principper og ved tilbageholdende adfærd, da bør de ikke være blefri før obstipationen er velbehandlet.

Adfærdstræningen sigter på :

1.  at indøve gode toiletvaner
2.  at indøve tolkning af afføringstrang
3.  at indøve korrekt og optimal position, der hjælper afføringen ud og giver én daglig afføring, hvilket indebærer
4.  toilettid to gange dagligt - hvad der er praktisk muligt for det enkelte barn. Ved fækalinkontinens, da ofte tre gange dagligt.
5. fem til 10 min., hvor barnet sidder på toilettet. Eventuelt medbringes æggeur.
6.  at barnets toilettid skal vælges, så det griber mindst muligt forstyrrende ind i barnets aktiviteter. Optimalt er ca. 20 min efter måltid, hvor man kan udnytte den gastric-koliske refleks.
7.  at barnet eventuelt kan medbringe bog eller anden underholdning.
8.  at toilettræningen bør fortsætte mindst lige så lang tid, som der behandles med anti-obstipations midler, så der sikres én daglig afføring, ingen uheld og ingen tilbageholdelsesadfærd.

Som en del af behandlingen er det ofte en god ide at benytte en afføringsdagbog.

Smertefri afføring

For at undgå at barnet holder på afføringen skal afføringen være smertefri. Det er derfor vigtigt at behandle eventuelle rifter, fissurer og irritation.

Behandling af fissurer:

Primær behandling er blødgøring af afføringen. Sekundært kan behandles med proctosedyl® salve to-tre gange dagligt i to uger eller til symptomfrihed. Eventuelt anvendes nitroglycerinsalve to gange dagligt eller ved hvert bleskift. Interne fissurer kan med fordel behandles med suppositorier.

Behandling af rødme og irritation :

Ved rødme og irritation skal der podes for hæmolytiske streptokokker grp. A. Ved positiv dyrkning behandles efter resistens med penicillin i 10-14 dage; men der er stor recidiv frekvens. Alternativt claritromycin i syv dage. Ved penicillin allergi anvendes claritromycin.

Behandlingsvarighed

Vedligeholdelsesbehandlingen skal strække sig over mindst tre mdr. og ofte seks - 12 mdr. eller længere. Plan for seponering af anti-obstipativ behandling bør være individuel, men ofte er det en god ide at trappe langsomt ud. Der er ikke belæg for at tarmmotorikken ødelægges ved langvarig brug af laksantia. Man skal ofte bruge højere doser end anbefalet af producenten, og også behandle i længere tid.